400.000 femmes atteignent chaque année l’âge de la ménopause en France. C’est souvent un moment difficile pour les femmes avec son cortège de perceptions péjoratives. La perte de la fonction de reproduction est perçue comme la fin de la féminité. Avec l’allongement de l’espérance de vie, on peut pourtant parler d’une nouvelle vie devant soi.

Une enquête réalisée par le CSA en 2013 montre que 82% des femmes de 45 à 65 ans interrogées ont déjà ressenties au moins un symptôme lié la peri-ménopause ou à la ménopause comme les bouffées de chaleur, suivies des sueurs nocturnes , de la prise de poids , des troubles du sommeil et de changements d’humeur. Parmi ces symptômes les troubles urinaires et sexuels touchent au moins un quart des femmes après 45 ans et altèrent leur vie sociale et sexuelle. Ces troubles liés à l’atrophie des tissus sont souvent vécus comme un phénomène naturel lié à l’avancée en âge. Faute de plainte spontanée c’est au médecin d’aborder le sujet. Il faut agir avant l’installation d’une véritable atrophie. Le traitement doit être précoce, souligne la Pr Patrice Lopes, Gynécologue-obstétricien au CHU de Nantes et président du Groupe d’Etude sur la Ménopause et le Vieillissent hormonal (GEMVI).

Le traitement hormonal substitutif

Le traitement hormonal substitutif a connu ses heures de gloire au début des années 90. En 2002, 25 millions de boites étaient vendues en France. Ces traitements ont rapidement montré leur efficacité sur l’os en réduisant de manière significative le risque fracturaire. Il montrait également un bénéfice cardiovasculaire. Seul bémol, on pouvait constater une augmentation modérée du risque du cancer du sein notamment pour les traitements de longue durée.

En 2002 a été publiée l’étude américaine WHI qui a remise en cause l’effet protecteur du THM en montrant une augmentation du risque relatif d’infarctus du myocarde particulièrement au cours de la première année de traitement. Les résultats de cette étude furent discutés en raison des caractéristiques de la population étudiée dont la moyenne d’âge était bien au-delà de la soixantaine et le risque cardio-vasculaire élevé et le fait que les femmes étaient traitées par des hormones synthétiques.

La forte médiatisation de cette étude va entrainer une chute de 75% des prescriptions avec une réduction de 5 à 6% par an qui se poursuit. Aujourd’hui seules 8% des femmes sont traitées et le nombre de boites vendues est passé à moins de 5 millions.

Les THM semblent aujourd’hui condamnés. Les médecins sont réticents, les femmes ont peur et les autorités sanitaires ont durci leurs recommandations. La HAS maintient le service médical rendu (SMR) important des traitements hormonaux des symptômes de la ménopause (THM) lorsqu’ils sont gênants au point d’altérer la qualité de vie des femmes. La HAS rappelle aussi que les risques connus de ces traitements se confirment et recommande un traitement aux doses les plus ajustées et le plus court possible, réévalué au moins chaque année.

L’étude ELITE qui vient de paraitre en mars 2016 dans le New England Journal of Medecine vient de montrer qu’un THM débuté précocement en début de ménopause est susceptible de freiner la progression de l’athérosclérose liée à l’âge et à la carence ostrogénique, ce qui suggère la possibilité d’un effet cardioprotecteur, souligne le Dr Florence Trémollières (CHU de Toulouse) secrétaire générale du GEMVI et responsable du seul français centre de ménopause et de dépistage de l’ostéoporose. La gynécologue toulousaine déplore à ce propos le risque d’augmentation de la fréquence des fractures ostéoporotiques chez des femmes encore jeunes en raison de la diminution des THM depuis plus de 10 ans. Elle rappelle que la mesure de la densitomètrie osseuse reste essentielle pour dépister le risque fracturaire. La ménopause se caractérise, en effet, par une perte osseuse rapide qui est plus ou moins marquée selon le capital osseux de chaque femme. Ce capital osseux est influencé par la génétique, la maigreur et le mode de vie avec en premier lieu l’impact du tabac. Le faible taux de dépistage de l’ostéoporose et la diminution drastique des THM sont des facteurs déterminants pour la santé osseuse des femmes.

Qu’en est-il du lien entre les THM et le cancer du sein ?

L’augmentation de risque du cancer du sein existe mais il est faible selon le Pr. Anne Gompel, responsable de l’unité d’endocrino- gynécologique de l’hôpital Cochin (AP-HP). Il dépend toutefois de la durée du traitement et du type de progestatif utilisé. Un traitement base sur l’estradiol micronisé et la progestérone naturelle ou la dydrogestérone expose à une augmentation plus modérée et plus lente du risque de cancer du sein.

Les recommandations du GEMVI : La « fenêtre thérapeutique »

Pour le GEMVI la THM doit être prescrit aux femmes qui ont une indication et doit être commencé en début de ménopause c’est-à-dire dans les premières années suivant l’arrêt des règles. C’est la fenêtre thérapeutique. Le traitement n’est pas indiqué au-delà de 10 ans après la ménopause. Il repose sur des hormones naturelles : l’estradiol 17 béta administré en patch ou en gel et la progestérone naturelle par voie orale ou la dydrogestérone en continu ou discontinu, 25 jours par mois ou séquentiel.

A condition de respecter les contre-indications, le rapport bénéfices/risque est alors favorable. « Il est regrettable que de nombreuses femmes qui devraient être traitées en soient privées » souligne le Dr. Tremollières qui signale les conséquences à long terme des fractures ostéoporotiques qu’on voit de plus en plus chez des femmes jeunes avant 60 ans.

Il est peut-être temps de procéder à une nouvelle évaluation du rapport bénéfices/risques des THM.