Une étude publiée dans le NEJM (20 Février 2014) montre qu’environ 20% des patients hospitalisés du MEDICARE sont réadmis dans les 30 jours avec des conséquences non négligeables en termes de résultats et de coûts.

Des taux de ré-hospitalisation importants.

Plusieurs raisons sont habituellement évoquées pour expliquer cette situation : insuffisance dans les transmissions du milieu hospitalier, erreurs dans la réconciliation médicamenteuse, accès inadéquat aux services médicaux après la sortie, absente de responsabilisation des cliniciens chargés de la « sortie ».

Cette situation est identifiée comme un échec du système de soins à mettre en place une offre de soins complète, coordonnée et continue à telle enseigne que les centres relevant du Medicare ou du Medicaid ont commencé à envisager des sanctions en cas de de réadmission des patients pour certains diagnostics.

En réponse, les hôpitaux ont mis en place des réponses innovantes sous la forme de coordonnateurs de soins, pharmacien responsable post-sortie, « entraineurs » de transition de soins, soins en dehors des horaires d’ouverture.

Les patients hospitalo-dépendants.

Reste le problème des « patients hospitalo-dépendants » dont la situation est différente de celle des malades atteints de maladies chroniques. Il s’agit, par exemple, de patients qui ont besoin d’assistance respiratoire et qui trouvent en milieu hospitalier un environnement sécurisé et un confort de vie avec un bon ratio infirmière/malades, des moyens de surveillance et de diagnostic à même de répondre à une évolution de leur état et des équipes médicales sur place. Ces patients estiment ne pas pouvoir trouver ces mêmes conditions à l’extérieur du milieu hospitalier. Il s’agit la plupart du temps de patients âgés souffrant de poly-pathologies et incapable de faire face à des situations de stress ou des accidents. Ils peuvent développer des oedèmes pulmonaires, des épisodes aigues de BPCO, de l’hypotension orthostatique, de l’ischémie myocardique ou une insuffisance rénale aiguë etc…et peuvent décompenser sans que les raisons soient toujours identifiées.

Ces patients ne sont pas identifiables en tant que tel lors d’une première admission. Tant les familles que les médecins ont tendance à estimer que le patient aura recouvré sa santé à brève échéance. Cet optimisme est généralement justifiée, puisque aucun des nombreux indicateurs pronostiques sont suffisamment précis pour prédire la trajectoire d’un patient individuel.

Les Patients hospitalo-dépendants sont réadmis non pas à cause d’insuffisance de prise en charge post-hospitalisation mais parce que leurs problèmes médicaux ne peuvent être gérés à l’extérieur l’hôpital. Le niveau d’accompagnement est insuffisant à l’extérieur du milieu hospitalier et les services de soins infirmiers ne sont pas à même de fournir le soutien nécessaire. Les taux de réadmission à partir de ces services de soins infirmiers est identique à celui observé des patients à domicile. Les malades veulent revenir à l’hôpital parce qu’ils se sentent plus en sécurité. Nombre d’entre eux ont tissés des relations avec médecins et cliniciens hospitaliers qui les sécurisent.

Peu d’études ont été faites sur ce type de malades hôpital-dépendants et les taux de réadmission ne peuvent être imputé aux seules carences du système de santé.

A l’heure où en France, la mode est à la réflexion sur le parcours de soins, sachons que de tels patients existent et qu’il serait dangereux de penser qu’ils peuvent être traités en ambulatoire. De même gardons-nous de penser que tous les malades souhaitent être pris en charge à domicile. Beaucoup préfèrent la sécurité du milieu hospitalier. On le voit bien avec les chimiothérapies alors que les traitements sont disponibles en ville.

Ce n’est pas faire de l’hospitalo-centrisme que de dire cela !