Avec l’arrivée de la forme sous-cutanée, Orencia® (abatcept) du laboratoire Bristol Myers Squibb devient la seule biothérapie non anti-TNF disponible à la fois en administration sous-cutanée et Intraveineuse (IV) dans la Polyarthrite Rhumatoïde (PR). Rappelons que cette molécule a été mise sur le marché en 2007.

La Polyarthrite rhumatoïde

En France on compte environ 200 000 malades. La prévalence de la PR n’augmente pas. Le risque de mortalité est même identique à celle de la population générale depuis l’arrivée du méthotrexate (MTX) et des biothérapies, à condition d’être pris en charge de manière précoce.

« La prise en charge de la PR n’a plus rien à voir avec ce qui existait, il y 10 ans et ce grâce à la conjonction d’un diagnostic plus précoce, à l’optimisation du méthotrexate, à la corticothérapie et à l’arrivée des biothérapies » rappelle le Pr. René-Marc Flipo du CHU de Lille.

L’arsenal thérapeutique s’est considérablement enrichi ces dix dernières années. Les vieux traitements comme les sels d’or ont disparus. Les premiers anti-TNF sont apparus à la fin des années 1990. On compte aujourd’hui une dizaine de thérapies ciblées (anti-TNF ; anti-interleukine-6 ; anti-lymphocytes T ou anti-lymphocytes B).

Le MTX reste la stratégie standard, sauf quelques rares contre-indications. En cas d’échec du MTX, on rajoute une biothérapie. Aujourd’hui c’est un anti-TNF chez la très grande majorité des patients, selon les anciennes recommandations de la HAS de 2007. Les nouvelles recommandations de 2013 mettent désormais sur un pied d’égalité l’ensemble des biologiques.

Il y a toutefois 10 à 15% des patients qui sont en échec primaire aux anti-TNF et 20 à 25% vont perdre l’efficacité initiale. Pour ces patients, doit-on passer à un autre anti-TNF ou à une autre thérapie ciblée ? Une récente étude française multicentrique présentée par Jacques-Eric Gottenberg de Strasbourg vient de montrer qu’il y avait moins d’échec lorsqu’on passait à un biologique non anti-TNF.

Dans ce contexte, l’Orencia® en SC peut constituer la première alternative aux anti-TNF.

Par ailleurs, l’étude Head to Head AMPLE a montré que des biothérapies présentant des modes d’action différents (modulation des lymphocytes T avec abatacept et inhibition du TNFα avec adalimumab) apportent une efficacité clinique et structurale comparable et durable chez des patients traités dans les deux cas en association avec le Méthotrexate.

Cette étude soutient l’utilisation d’Orencia® en 1ere ligne de traitement biologique chez les patients atteints de PR et présentant une réponse inadéquate au MTX au même titre qu’un anti-TNF.

La « révolution » du sous-cutané

La sous-cutanée s’est développé ces dernières années dans les biothérapies de la PR. Elle est aujourd’hui prédominante dans les modalités d’utilisation.

La voie SC donne-t-elle d’aussi bons résultats que la voie IV ? L’étude ACQUIRE vient de démontrer la non-infériorité de la nouvelle forme sous-cutanée d’ORENCIA® par rapport à la forme intraveineuse existante, aussi bien sur le plan de l’efficacité que sur celui de la tolérance.

Les patients interrogés sont quant à eux partagés sur le mode d’administration : 49,8% de préférence pour la voie SC contre 50,2% pour la voie IV (Etude Riviera. Rheumatol 2010 ; 49 :28/9-94). Différents critères interviennent dans ce choix : fréquence d’administration, auto-administration, facilité d’injection, présence rassurante du médecin ou de l’équipe infirmière.

La voie sous-cutanée implique la prise en charge en ambulatoire. Des patients jusque-là pris en charge en établissement dans le cadre de lits d’hospitalisation de jour pourront l’être désormais à domicile.

Or de nombreux hôpitaux ont développés un secteur important d’hospitalisation de jour ou étaient pris en charge les patients venant se faire administrer leur anti-TNF sous IV.
Faut-il fermer ces lits ? Certains services ont déjà commencé à réduire leurs capacités et la communauté rhumatologique réfléchit à la mise en place de modalités de prise en charge alternative avec une tarification correspondante.

On voit comment un changement de voie d’administration d’un traitement peut avoir des impacts considérables sur l’organisation et l’avenir d’une discipline.